- Наша электронная карта, если она уже заведена, не является открытым достоянием всей любопытной общественности. Врачебная тайна ею и остатся, и останется. В интернете не нужно набирать сво имя, это ничего, к счастью, не даст.
- Но если появится желание посмотреть все соответствия между своим состоянием, полученными услугами и тем, что написано в карте, - нужно идти в поликлинику, к которой мы прикреплены. И там побеседовать с участковым и лечащим врачом. Он подскажет, на каком этапе находится разработка карты. И, вероятно, покажет е страницы на экране монитора.
Если есть такая необходимость, то надо взять талон на прием к участковому терапевту и уже на приеме озвучить свое желание посмотреть, можно подойти к старшей медсестре (к ней быстрей попадете, чем к доктору) с такой просьбой- не откажут. Но в электронной карте будет тоже самое, те же данные, что и в бумажной карте.
Электронная карта не является документом, который пациент может увидеть в свободном доступе, пока не отрегулируют электронную систему. Не у всех врачей есть пока компьютеры в кабинетах, нет терминалов для электронного полиса и врачи охраняют болезни от самого пациента. Обычную карту на руки не дают, а электронную не дадут сейчас тем более. Пока не решат, как зашифровать данные, которые не нужно видеть пациенту.
И самое интересное, данные для электронной карты пациент должен собрать сам. То есть, это будет уже не та карта, которая хранится в поликлинике.
То есть врачи у себя на компьютерах видят все болезни пациента, как болел, где лечился. А пациент может увидеть только названия болезней.
Врачи против, чтобы пациенты видели серую кухню работы врачей и врачи против пугать пациента страшными названиями болезней.
Но можно попытаться увидеть в кабинете у терапевта, если он согласится распечатать Вам Вашу историю болезней.
Честно говоря, даже и не знала, что есть такая новая возможность посмотреть свою электронную медицинскую карту. Оказывается лечащий врач не вправе вам отказывать, и при первой же вашей просьбе должен без особых вопросов скинуть имеющиюся о вас информацию о вашем состоянии здоровья вам на вашу флешку или переносной жесткий диск.
Мой родственник работает в одной из больниц программистом. Как раз он и начинал внедрять, как правильно пишет Тью, эту информационную программу Самсон. Я у него все расспросила). Это такая специальная программа по всей России. Врачи вводят всю информацию про больных в компьютер в эту программу. И в Москве, например, могут зайти и сразу все прочитать и дать советы или замечания. Еще он говорит, что все равно врачи ведут медицинские карты от руки,потому что так доверия больше. Никому из больных электронные медицинские карты не показывают,да больные и не спрашивают про эти карты потому про них не знают).
Электронные медицинские карты, по задумке специалистов, должны прийти на смену бумажным, которые испокон века врачи и медсестры заполняли и сейчас заполняют самостоятельно. Сейчас внедрены информационные системы, которые позволяют увидеть медицинскую электронную карту любого пациента в любом городе, который уже охвачен данной системой. Но это доступно только тем специалистам, которые наделены доступом в эту единую информационную систему по своей должности. Все-таки врачебную тайну никто не отменял, она сохраняется.
Если человек обладает паролем, он может посмотреть карты, внесенные в эту систему.
А если не обладает, то только через своего лечащего врача он может попытаться ее посмотреть.
Думаю, что электронная медицинская карта может быть показана лечащим врачом или по распоряжению главного врача больницы при предъявлении паспорта. Но пока люди еще о таких тонкостях в медицине мало знают, пользуются при необходимости рукописными медицинскими картами.
Медицинские электронный карты внедряют в России с 2013-го года. Разработано уже несколько программных продуктов - информационных систем, таких, например, как Самсон или Медиалог. Они сейчас в разных регионах проходят обкатку, чтобы выбрать лучшую и сделать ее единой по всей России.
Электронные медицинские карты представляют собой один из модулей этих информационных систем. Они являются аналогами историй болезни, которые сейчас в большинстве случаев все-таки врачи еще пишут от руки. Вот здесь можно прочитать, что такое электронная медицинская карта. Я как-то не уверена, что такая документация может быть доступна пациентам. Все-таки рукописную историю болезни на руки пациентам не разрешено отдавать, из кабинета в кабинет их переносят медсестра или санитарочка, но не сам пациент. есть же понятие врачебной тайны, которую врач обязан хранить. Вот и к электронной медицинской карте, я не думаю, что будет разрешен доступ пациентам.
Выглядит страничка этой карты вот так:
Даже по этой картинке видно, что простого пациента здесь может мало что заинтересовать. Все изложено профессиональным языком со специальными терминами.
Хотя на другом сайте, вот здесь, есть указание на Личный кабинет пациента , как отдельного онлайн-сервиса:
Возможно, через свой Личный кабинет, зарегистрировавшись, сможет получать какую-то информацию о результатах анализов, диагнозе, процедурах и т.д. Но для этого нужно, чтобы сервис стал доступен публике.
Электронные медицинские карты предназначены для того, чтобы врач любой больницы или поликлиники имел доступ к истории болезни пациента. Начали внедрять их еще в 2013 году и в 2014 обещали полностью перейти на них.
Но, к сожалению, даже сегодня, в 2016 году, еще не все регионы работают с ЭМК.
Чтобы обеспечить секретность хранящихся на карте данных, она защищена паролем. Доступ к паролю есть у врачей. Также должна существовать возможность доступа к карте через личный кабинет Пациента. Но, к сожалению, на сегодняшний день она практически не реализована. Поэтому самый приемлемый вариант сейчас - попросить у врача сбросить Вам информацию по карте на электронный носитель (флэшку).
Если возникла необходимость просмотреть свою электронную медицинскую карту (ЭМК), то можно обратиться к своему участковому или лечащему врачу и он сбросит на вашу флэшку ее содержимое, а возможно и покажет на мониторе рабочего компьютера интересующие вас страницы. Например такую:
Для того, чтобы посмотреть свою электронную медицинскую карту, необходимо обратиться к участковому врачу по месту жительства, так как информация находится только у него в компьютере, и ее не выставляют в социальную сеть.
Электронные медицинские карты введены в России уже не вчера. Тем не менее, это системой охвачены пока не все населнные пункты, конечно. Я практически уверена в том, что житель маленькой глухой деревушки не сможет просмотреть свою электронную карту при вс свом желании. Технических возможностей не хватит.
А что касается мест покрупнее, то нужно знать:
Факт 1. Бумажный дубликат пока нужен
Стандарт ведения электронной карты закреплен в ГОСТе Р 52 636–2006, и записи, соответствующие этому ГОСТу, имеют статус амбулаторной карты. Но, поскольку приказ о ведении бумажной амбулаторной карты еще действует, ограничиться только электронным вариантом пока нельзя. Чаще всего информация дублируется в обычных бумажных картах, что позволяет передавать данные в другие ЛПУ, которые до сих пор не оснащены компьютерной системой или ведут электронные карты с помощью иной программы. Самый простой вариант - периодическая распечатка данных из информационной системы с внесением их в бумажную карту.
Факт 2. Мультидоступность
База данных клиники устроена так: в ЛПУ создают локальную сеть с централизованным управлением, похожую на Интернет, защищенную согласно требованиям закона о сохранении медицинской тайны. Есть центральный сервер, где хранится вся информация о пациентах, разбитая на индивидуальные папки. С компьютеров на рабочих местах можно просмотреть или изменить содержание любой папки в любой момент, согласно уровню доступа. Таким образом «страничку» пациента могут одновременно заполнять разные подразделения и специалисты, например, окулист, рентгенолог и врач лаборатории, который вносит в карту результаты анализов. Карточку не надо перекладывать с места на место, не нужно каждый раз выдавать на руки пациенту и отслеживать ее возврат.
Факт 3. ЭМК упрощает многие процессы
С электронной картой анамнез жизни всегда под рукой, он доступен в специальной вкладке или по быстрой ссылке. Работу с пожилыми пациентами, имеющими мнестические нарушения, это точно упростит и ускорит. Также на страничке пациента можно увидеть лист уточненных диагнозов, список приемов и консультаций, аллергоанамнез, данные о носительстве инфекций. Не копаясь в бумажной карте, не разбирая почерк коллег, не выискивая в завернутых пополам листочках, можно оперативно ознакомиться с результатами обследований. Записать свой прием можно, заполняя специальную форму, которая настраивается индивидуально. К осмотру можно прикрепить рисунок или фото, результаты проведенных манипуляций. Упрощает компьютер и выдачу назначений и направлений (часть приема, содержащая рекомендации, автоматически выводится на печать), а также заполнение талонов и шифрование диагноза по МКБ.
Гиппократу и не снились медицинские карточки, истории болезней и родов, а уж тем паче электронные варианты этих документов! О том, как электронное будущее вторгается в больницы и поликлиники, читайте далее.
Электронная история болезни, или электронная медицинская карта (ЭМК), - это электронный документ, предназначенный для ведения медицинских записей, поиска и выдачи информации по запросам (в том числе и по электронным каналам связи).
Задача ЕГИСЗ - оперативно получать информацию об объемах медицинской помощи, оказанной населению, чтобы государству было легче планировать затраты на медицину и оптимизировать расход бюджетных средств. В перспективе ЕГИСЗ станет весьма удобна и для практикующих врачей. Если удастся наладить ее работу, консультации, госпитализации, переводы будут оформляться проще
Факт 4. ЭМК усиливает контроль
Использование электронных карт делает работу медицинской организации во всех смыслах более прозрачной. В любой момент каждая запись может быть проверена руководством, страховой компанией, надзорными органами. Грамотный и своевременный внутренний контроль позволяет приблизиться к безупречному ведению документации, что поможет избежать штрафных санкций при внешних проверках.
Факт 5. Пациенту доступ будет закрыт
При полном переходе на электронную документацию пациенты не будут иметь прямого доступа к своей амбулаторной карте. Пациент не сможет забрать карту домой по своим личным причинам или изъять из нее результаты исследований или анализов, что удобно для поликлиники, которой в этом случае не грозят штрафы, если эту карту затребуют на проверку. Информационная система при необходимости позволяет достаточно просто и быстро распечатывать пациенту выписку. Существуют проекты и более технологичных решений, например, специальная карта памяти на руках у пациента, дублирующая амбулаторную карту.
Факт 6. ЭМК будет внедрена везде
Создание единой медицинской информационной системы - это государственная инициатива, которая зафиксирована в приказе от 28 апреля 2011 г. № 364 «Об утверждении концепции создания Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения» (ЕГИСЗ). Так что рано или поздно компьютеризация будет введена повсеместно.
Факт 7. Планы грандиозные
Запланированные в единой информационной системе сервисы федерального уровня, например интегрированная информационная медицинская карта, подразумевают гораздо более высокий, чем сейчас уровень хранения и передачи медицинской информации. Например, если у врачей скорой помощи или экстренного стационара будет возможность ознакомиться с амбулаторной картой пациента, это может спасти много жизней.
А что думаете вы?
Электронная карта очень нравится, несмотря на то что переход на нее был трудным. Реализовать все функции сразу не удается, но мы к этому идем. Сейчас в ней уже ведем не только карты, но и учет рабочего времени врачей, расчет зарплаты, склад. Много проблем с обучением опытных специалистов, которые приходят из обычных поликлиник и не работали на компьютере. Они побаиваются. А молодежь прямо сразу берется и работает, недостатки у них, конечно, тоже есть, но работаем, проверяем, все‑таки проще, чем с бумагой.
Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе, поликлиника в Московской области
В целом в учреждениях, которые ведут электронную историю болезни или амбулаторную карту, уровень оформления документации гораздо выше. Видимо, это связано с тем, что первичную документацию серьезно проверяет кто‑то из администрации клиники.
Татьяна, врач-эксперт страховой компании
Все‑таки от электронной карты нет ощущения надежности. К карточкам привыкли за много лет, взял в руки карту - начал прием. А в компьютере нажмешь что‑нибудь не то, а оно возьмет да и удалится, или кто‑нибудь другой отредактирует карту - ищи потом концы. И с пациентами неудобно получается. Карточку‑то можно писать почти не глядя, а расспрашивать пациента и смотреть в компьютер как‑то невежливо. Опять же, если пациент уже вышел, то следующий сразу зайдет, карту бумажную можно отложить и позже к ней вернуться, а с электронной это сложнее. К концу дня всё уже перепутается, не соберешь. Жизнь на месте не стоит, может, потом и обойтись без компьютера не сможем. С анализами вот уже удобно - все с числами, пропечатано, направления сами собой оформляются.
Ольга, врач-терапевт высшей категории, стаж работы 16 лет
Электронная карта не идеальна, но это лучше, чем писанина. Расставление галочек, вместо того чтобы сто раз писать одно и то же, все‑таки здорово экономит время. Но пока приходится распечатывать прием, расписываться и клеить в карту - смысла от этого не так уж много. При этом если пациент пришел, например, только на промывание, оформлять приходится всё равно как прием, чтобы оплатила страховая, и это не очень удобно. А в принципе, заполнять карту не сложнее, чем страничку в соцсети, так что проблем именно с базой нет.
Лариса, лор-врач первой категории, стаж работы 11 лет
Уже в ближайшее время значительно облегчить труд персонала поликлиник может электронная медицинская карта амбулаторного пациента. Постепенно будет осуществлен отказ от бумажных вариантов карт.
Что представляет собой медицинская карта такого формата?
ЭМК является перспективным направлением в развитии амбулаторной медицинской помощи. Обилие бумажных карт с их существенными недостатками заставляет страдать не только пациентов, но и всех сотрудников поликлиник. ЭМК была разработана для большего удобства первых и облегчения профессиональной деятельности вторых. Помимо этого, она позволяет значительно упростить деятельность организационно-методического и статистического отделов любого лечебного учреждения.
Самое главное, что в электронную медицинскую карту можно включить абсолютно такую же информацию, как и в ее бумажный аналог.
Принцип работы ЭМК
В последнее время все учреждения лечебно-профилактической сферы стремятся к максимальной компьютеризации. С этой же целью была разработана удобная в применении ЭМК, использование которой значительно упрощает работу персонала медицинских учреждений и жизнь пациентов.
ЭМК устроена довольно просто. Содержится она в электронной картотеке, которая является частью специальной программы по автоматизации рабочего места определенного медицинского специалиста. Для получения доступа к какой-то конкретной карте доктор или медицинская сестра должны просто набрать ФИО пациента в соответствующей строке поиска. Если программа содержит несколько записей о пациентах с одинаковыми данными, то врач ориентируется по году рождения или адресу проживания человека. Если карта уже заполнялась, то в ней будет содержаться довольно большое количество информации, которая относится к конкретному пациенту. Кроме этого карта позволяет медицинскому работнику отслеживать динамику посещения пациентом какого-либо специалиста. Конечно же, данный носитель информации позволяет без труда ознакомиться с каждым диагнозом, который когда-либо был поставлен пациенту. Сейчас, в век компьютеризации, это очень актуально.
Следует отметить, что современная ЭМК амбулаторного больного не несла бы в себе большого смысла, если бы не была включена в состав специализированной программы, объединяющей компьютеры всех специалистов, которые работают в медицинских учреждениях. То есть, с дневником, заполненным врачом-хирургом, имеют возможность ознакомиться и другие специалисты, например, гинеколог или терапевт, в том числе, работающие в другой поликлинике. Данные при этом предоставляются в режиме реального времени. Таким образом, программа представляет собой единую медицинскую базу.
Для чего создана электронная медицинская карта?
Цель создания ЭМК
Необходимой ЭМК стала в силу общей компьютеризации современного общества. Следует отметить, что идея создания подобной системы возникла довольно давно. Специалистам давно надоело работать с большим объемом бумажных документов, имеющих огромное количество недостатков. Кроме того, единая ЭМК значительно упрощает деятельность медицинских стационаров, которые получили возможность запрашивать информацию, касающуюся пациента, поступающего на лечение, в цифровом формате. Такая возможность существенно упрощает деятельность - докторам не приходится выяснять, чем болел их пациент в течение всей своей жизни. Чем так хороша электронная медицинская карта?
Преимущества ЭМК перед бумажной картой
Стоит отметить, что ЭМК действительно обладает огромным количеством преимуществ. Во-первых, такая карта никогда не потеряется, пациент не сможет забрать ее домой. Таким образом, информация всегда находится непосредственно в поликлинике.
Следующее преимущество электронной карты - отсутствует необходимость ее поиска, последующей передачи регистратурой определенному специалисту. Все данные всегда находятся в доступе у врача на компьютере.
Еще одним несомненным достоинством ЭМК является то, что отпадает необходимость постоянного подклеивания в нее дополнительных листов, консультативных заключений, результатов исследований и анализов. Вся подобная информация вносится в определенные графы программы, выдающей необходимую информацию по первому запросу доктора.
Ознакомиться с содержимым электронной карты стационарного больного могут несколько специалистов поликлиники одновременно. При этом возможно не только одновременное чтение карты, но и ее заполнение. Такая особенность позволяет значительно оптимизировать деятельность персонала медицинского учреждения.
Недостатки ЭМК
Как и любое другое современное изобретение, электронная карта обладает не только преимуществами, но и, к сожалению, недостатками. Наиболее значимым минусом является то, что при вероятном отключении электроэнергии карта становится полностью недоступной. Такая негативная особенность может значительно повлиять на лечение пациента в экстренных ситуациях.
Следующим недостатком, который следует отметить, является возможность кражи ценной информации компьютерными мошенниками. Кроме того, электронная карта стационарного больного может быть уничтожена частично или полностью, если пострадает главный компьютер, который хранит основную базу данных.
Еще один заметный недостаток документации такого вида - требуется обязательное обучение персонала правильное работе с программой. Конечно, молодые медицинские сестры и врачи обучаются довольно быстро, иногда даже без посторонней помощи. Но сотрудники более старшего возраста зачастую испытывают значительные затруднения при освоении разнообразных нововведений, особенно тех, которые касаются работы с компьютерной техникой.
Проблемы, возникающие при всеобщем введении электронной медицинской карты
Помимо проблемы обучения персонала, имеются еще некоторые затруднения. В первую очередь, речь идет о необходимости оснащения компьютерами рабочих мест всех врачей и большей части медицинских сестер. С этой целью руководству медицинского учреждения приходится тратить значительные суммы денежных средств. Однако, данная проблема постепенно решается, пусть и не с такой скоростью, как хотелось бы.
Намного большую проблему представляет собой перенос всей необходимой информации с бумажных носителей в информационную базу после того, как она станет обязательной к использованию. Люди привыкли, что медицинская карта на руках. Еще до конца непонятно, кто будет выполнять столь большой объем работы. Довольно часто доктор не располагает временем даже для заполнения электронной карты, не говоря уже о том, чтобы оцифровывать уже имеющиеся данные. Если рассматривать сотрудников регистратуры и медицинских сестер, то они для полноценного переноса специфических данных не обладают соответствующими знаниями. Верным будет и предположение, что дополнительных сотрудников нанимать никто не станет.
Вероятно, данная проблема будет решаться следующим образом: в течение первых нескольких лет после обязательного введения формы медицинской карты будет осуществляться параллельное ведение как электронной карты, так и бумажной. Однако и такой подход способен принести массу неудобств врачам и медсестрам. Таким образом, до создания и введения ЭМК необходимо найти эффективное решение данной проблемы.
Перспектива развития ЭМК
Электронную карту создают с целью последующего полного оптимизирования деятельности лечебно-профилактических учреждений. Предполагается, что в перспективе система получит серьезное развитие и отпадет надобность в обычной регистратуре. На ее место придет электронная регистратура.
Это позволит высвободить значительные трудовые ресурсы и увеличить количество доврачебных кабинетов. Стоит отметить, что преимущества от их внедрения уже ощутили не только пациенты и медицинские работники, но и администрация.
Существует еще некоторое перспективное направление, предполагающее развитие электронной медицинской карты. Создание всеобщей единой ЭМК позволит получать данные от специалистов, работающих не только в одном медицинском учреждении, но также во всех лечебных центрах страны. В перспективе предполагается создание общей базы данных, объединяющей в сеть все учреждения медицинской сферы по стране. Результатом будет то, что данные о пациенте никогда не потеряются, а медицинский специалист, впервые увидевший человека у себя на приеме и находящийся за несколько тысяч километров от лечащего врача, будет способен получить полноценную информацию об анамнезе больного всего за несколько минут. Такая система, кроме того, позволяет исключать разнообразные махинации с некоторыми медицинскими документами.
Электронная регистратура может быть очень удобной.
Защита от выхода из строя техники
На самом деле, наиболее серьезной проблемой остается вероятность выхода из строя техники, то есть, компьютера, на котором будет располагаться единая база данных, содержащая полную электронную картотеку определенного медицинского учреждения. Довольно хорошим решением является периодическое резервное копирование общей базы данных и последующее размещение копий на отдельных компьютерах. Таким образом, при поломке одного компьютера и невозможности его восстановления, может быть запущена другая машина, хранящая копию. Подобная методика позволит избежать серьезных затруднений при работе медицинского персонала с электронной картотекой.
Еще одно подходящее решение - размещение резервных копий баз данных в облачных хранилищах. Однако такая методика имеет значительный недостаток - к информации, находящейся в онлайн-хранилище, будет легче получить доступ различным интернет-мошенникам.
В чем заключается преимущество для пациента?
Создание электронной медицинской карты пациента предполагает получение им значительной выгоды. Во-первых, каждый больной сможет быть уверенным в том, что из его медицинской карты не пропадет ни одно заключение или результат исследования. Помимо этого, пациенту при посещении медицинского учреждения не придется стоять в очереди в ожидании, пока сотрудник регистратуры найдет его карту и передаст ее врачу. Все будет значительно проще уже в ближайшем будущем. Пациенту потребуется лишь записаться на прием к специалисту. При посещении поликлиники останется предъявить карту медицинского страхования, а затем можно сразу направляться к врачу, консультация которого ему требуется.
Чем еще интересна персональная электронная медицинская карта пациента?
Следующее преимущество, которое получает пациент, - это конфиденциальность. Информация о приеме доктора, поставленный диагноз и результаты медицинских исследований станут недоступными для представителей младшего медицинского персонала. Проблема в том, что при современной системе учета и хранения данных медицинские карты, как правило, находятся в регистратуре. Сотрудники, там работающие, имеют полный доступ к картам и могут посмотреть абсолютно любую не только по собственному интересу, но и по чьей-либо просьбе. Новая система хранения медицинских данных пациента подобную возможность полностью исключит.
Сроки реализации проекта по внедрению системы ЭМК
На самом деле, полноценное введение электронных медицинских карт больного и остановка ведения бумажных карт в клиниках было предрешено еще на этапе создания данной системы. К сожалению, столь перспективный проект уже давно находится в разработке из-за того, что постоянно возникают разнообразные препятствия.
В самом начале значимой проблемой явилась невозможность полноценного оснащения клиник соответствующими техническими средствами. Затем возникла потребность обучения персонала. На данный момент эта проблема практически решена, однако, имеет место необходимость обеспечения работы программы без сбоев. Предполагается, что и это препятствие будет устранено в ближайшем будущем. То есть, наиболее существенной является проблема оцифровки существующих бумажных форм из архива медицинских карт.
Экономическая выгода
Несмотря на то что первоначальные этапы введения системы электронных карт предполагают значительные затраты на внедрение, в последующем такая система позволит сэкономить намного больше денежных ресурсов. Дело в том, что ежегодно каждое медицинское учреждение тратит огромные средства на закупку разнообразной бумажной продукции. Конечно, введение системы электронных карт потребует больших затрат на электроэнергию, но общая экономия все же будет значительной.
Введение единого регламента ведения электронных карт пациента
На данный момент разработчики вышеупомянутой системы стремятся к осуществлению определенных мер для полноценной систематизации деятельности в сфере компьютеризации разнообразных медицинских центров, лечебных учреждений и поликлиник. Загвоздка состоит в том, что на данный момент разработан не один вариант электронной медицинской карты амбулаторного больного, а несколько. И возможных единых систем хранения тоже несколько.
Такие варианты находились в работе не только представителей медицинских учреждений и университетов, но и частных организаций. По заказу Министерства здравоохранения была создана специальная программа, позволяющая автоматизировать рабочее место врачей различных профилей.
Итогом стало то, что данную систему рекомендуют к внедрению в различных учреждениях медицинского профиля. Необходимость этого заключается в дальнейшей возможности интеграции большинства медицинских заведений в одну единую сеть. Таким образом, в ближайшем будущем ведение электронной медицинской карты позволит абсолютно каждому специалисту в считанные минуты получать доступ к информации о пациенте, пришедшем к нему на прием.
Несмотря на существующие недостатки и препятствия к введению системы ЭМК, разработчики стремятся к эффективному решению проблем и как можно более быстрому переходу от бумажных карт к электронным.
Правильное заполнение амбулаторной карты пациента имеет большое значение для врачей, так как именно в ней сохраняется вся информация о заболевании человека. Также карта становится доказательством при судебных разбирательствах, если таковые возникают. С помощью данного документа производится медицинская экспертиза, проверка работы специалистов. Для застрахованных людей медицинская карта станет подтверждением страхового случая.
Действующая форма карты
В 2015 году Министерством здравоохранения России был издан новый приказ («Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях, и порядка их заполнения»), согласно которому произошло обновление всей медицинской документации и правил ее заполнения. Этот приказ имеет большое значение, так как он позволил медицинским учреждениям осуществлять преемственность между собой.
Новая амбулаторная карта претерпела сильные изменения. Она содержит более подробную информацию о больном человеке, так как в ней появилась конкретика пунктов и подпунктов. Их нужно заполнять в обязательном порядке. До 2014 года записи, касающиеся пациента, производились разными врачами не столь развернуто. Приказ обязывает осуществлять запись информации о консультации врачей, заведующих. Обязательно фиксирование заседания комиссии врачей-специалистов. Специалисты в медицинском учреждении обязаны вести учет по облучению пациента рентгеном. Если больному человеку необходимо обратиться за помощью в какое-либо специализированное подразделение, то там заполняется другая форма амбулаторной карты больного.
Правила заполнения
Во время самого первого посещения медицинского учреждения сотрудник в регистратуре заполняет титульный лист оформляемой карты. В титульном листе содержится подробная информация о пациенте. Записи в самой амбулаторной медицинской карте будут заполняться непосредственно медицинскими специалистами. Работники учреждения, которые имеют среднее медицинское образование, занимаются внесением информации в журнал учета больных, которые получают помощь.
На титульном листе документа указывается порядковый номер карты больного человека. Если он имеет право на ряд социальных услуг, то рядом с номером указывают букву «Л». Во время приема врач должен указать дату посещения. Также запись должна отражать характер заболевания, различные мероприятия по диагностированию и лечению, которые осуществляют специалисты. Во время описания болезни необходимо указать причину ее появления. Например, отравление, несчастный случай и прочее. Все записи должны иметь хронологическую последовательность. Врач обязан делать записи в карте по каждому визиту пациента. Запись на территории РФ обязательно должна осуществляться на русском языке (аккуратно и без каких-либо сокращений). Однако наименования препаратов можно писать латиницей. Если врач допустил ошибку, то ее необходимо исправить сразу, а затем заверить данное место в тексте печатью и подписью. У каждого врача есть своя именная печать, посредством которой осуществляются такие действия. Образец амбулаторной карты представлен ниже.
У кого-то карта толще, у кого-то тоньше. Все зависит от количества перенесенных заболеваний и посещений специалистов. Полнота описаний картины заболевания и симптомов поможет поставить наиболее правильный диагноз больному человеку. Иногда для постановки диагноза необходима консультация нескольких врачей различной специализации. В подавляющем большинстве случаев нужна информация об анализах человека. Все эти данные должны отображаться в медицинской карте. На основании заключения узких специалистов терапевт сможет поставить правильный диагноз. Часто случается, что симптомы и боли у человека могут относиться сразу к нескольким видам болезней. Поэтому необходимо исключить все недуги, которых нет у конкретного больного.
Заполнение титульного листа
Титульный лист амбулаторной карты формы 025/У должен быть заполнен подробно. Для заполнения человек должен представить сотруднику паспорт, если он является гражданином России. Если он моряк, то подойдет удостоверение моряка. Служащим в армии нужно представить удостоверение военнослужащего Российской Федерации. Если в поликлинику обратился иностранный гражданин, то он имеет право представить свой паспорт или другой документ, удостоверяющий личность и указанный в Международном договоре. Для посещения медицинского учреждения беженцу необходимо использовать ходатайство, а также удостоверение беженца. В поликлинику могут обратиться лица без гражданства. Для них обязательным документом является разрешение на временное проживание.
Должность и место работы пациента указываются в обязательном порядке, но со слов человека (справки с работы не требуются). Также сотрудники регистратуры во время оформления амбулаторной карты дополнительно запрашивают ИНН и СНИЛС. Заполнение титульного листа не является сложной процедурой, так как мелким шрифтом прописаны подсказки об информации в каждой графе. Чтобы посетить участкового лечащего врача, человеку необходимо предоставить сведения о месте проживания. В зависимости от адреса, пациента записывают к определенному врачу, так как происходит разделение территории по улицам. Иногда человек обращается в поликлинику по месту жительства, а не по месту регистрации. Такие действия не запрещены законом. Человек может быть зарегистрирован в одном городе, а проживать в другом.
Электронная карта
Электронная карта амбулаторного больного еще не закреплена на законодательном уровне, но уже начала функционировать. На сегодняшний день происходит пилотный запуск проекта. Электронная карта будет полезной, так как позволит хранить информацию на цифровых носителях. Также она поможет слаженной работе различных медицинских учреждений, например, поликлиники и стационара. Также электронная карта станет возможностью для обмена опытом между специалистами одного направления.
Данный сервис будет предназначаться для хранения всей информации. Доступ может быть предоставлен только авторизованным в данной программе лицам. Также электронная медицинская карта амбулаторного больного будет содержать в себе всю информацию из различных медицинских учреждений, куда обращался этот человек. Чтобы вся информация о посещении больным поликлиники сохранялась в системе, необходимо ее правильно вводить и фиксировать.
Электронная карта будет содержать в себе следующую информацию о пациенте:
- Анамнез.
- Дни обращений в поликлинику.
- Заболевания.
- Хирургические вмешательства.
- Направления в другие медицинские учреждения для проведения диагностики, лечения и так далее. Их данные.
- Вакцинация.
- Болезни, которые имеют социальное значение.
- Инвалидность, причина ее появления.
Так как данная информация является персональной, то необходима защита от несанкционированного вмешательства. Для этого используется электронная подпись работника.
Лица, пользующиеся программой:
- Медицинские учреждения, врачи, специалисты. Работники медучреждений, которые пользуются программой, обязаны соблюдать врачебную тайну. Также они занимаются внесением информации в электронную карту.
- Пациенты. Имеют доступ только к своей медицинской карте.
- Другие лица, которым может быть предоставлена обезличенная информация для статистики, анализа, а также для дальнейшего планирования действий в области здравоохранения.
Качество заполнения карты
Закон Минздрава РФ не прописывает конкретное содержание записей специалистов в амбулаторной карте, но все они должны иметь определенную последовательность, быть обдуманными и логичными. Чтобы не было замечаний со стороны контролирующих органов, необходимо подробно описывать все жалобы пациента. Нужно указывать, сколько дней прошло с момента возникновения болей и дискомфорта до первого посещения врача. Доктор обязан охарактеризовать заболевание, указать на состояние человека на момент посещения. Диагноз необходимо указывать в соответствии с международной классификацией всех болезней. Также важно описать сопутствующие заболевания, которыми страдает пациент.
Запись специалиста должна включать в себя перечень препаратов для лечения больного человека, направления к другим специалистам, результаты обследований, информацию о предоставлении больничного листа, различных справок, а также информацию о наличии льгот у пациента.
Таким же образом в карте амбулаторного больного специалист должен заполнить правильно каждое посещение пациента. Также карта должна содержать подпись о разрешении человека на медицинское вмешательство либо его отказ.
Во время повторного визита человека врач должен осуществить описание в том же порядке. Но также важно сделать акцент на изменениях, которые произошли после первого визита больного человека. В амбулаторную карту пациента нужно вносить данные об эпикризах, консультациях, заключениях специалистов. Если больной человек умирает, то специалист должен оформить посмертный эпикриз. В него вносится вся информация о ранее перенесенных болезнях, хирургическом вмешательстве, и выставляется причина смерти. После этого выписывается свидетельство о смерти родственникам данного человека. Бывают ситуации, когда сложно определить причину наступления смерти. Данные из карты могут помочь специалистам в этом разобраться.
Доступ к медицинской карте
Информация, которая содержится в амбулаторной карте пациента, является врачебной тайной. Разглашать ее запрещено законом, если даже человек умер. Факт обращения человека к медицинскому специалисту также не разглашается. Закон разрешает определенным лицам предоставлять сведения о пациентах без их ведома. Это законно в таких случаях:
- Пациент несовершеннолетний или неспособный выразить свою волю.
- Выявленное инфекционное заболевание может вызвать эпидемию или повлечь заражение людей, бывших с больным в контакте (например, при выявлении венерических недугов в обязательном порядке проверяются все, кто имел с пациентом половую связь).
- Заболевание пациента может повлиять на ход уголовного расследования.
Однако адвокаты, юристы, работодатели, нотариусы не имеют права получать информацию из карты без разрешения самого пациента.
Права пациента
Пациенты и их законные представители обладают правом получать информацию из карты. Исходя из полученных данных, они также могут получать консультативную помощь от других специалистов. Также пациент обладает правом получения копий медицинской информации, но только после письменного заявления. Сотрудники медицинских учреждений не имеют права отказывать в предоставлении данной информации, так как оснований для этого нет. В заявлении пациенту не нужно описывать причину или цели, чтобы получить выписку из амбулаторной карты. Плата за осуществление ксерокопирования информации не должна взиматься. Сотрудник должен зарегистрировать в журнале наличие заявления для отчетности. На данный момент закон не предусмотрел выдачу оригинала амбулаторной карты.
Если по каким-либо причинам больной человек не может самостоятельно получить копию карты, то он может написать доверенность на другое лицо. Если же сотрудники отказывают в предоставлении информации клиенту, то данные действия могут повлечь за собой административную или уголовную ответственность. Также существует уголовная ответственность за предоставление неполной или ложной информации пациенту.
Особенности
Множество пациентов недовольны новой формой амбулаторной карты и установленными правилами. Они задаются вопросом, почему нельзя получить оригинал своей собственной карты. Минздрав разъясняет, что амбулаторная карта предназначена только для медицинских работников и их коллег, чтобы лечение осуществлялось профессионально. От ее нахождения на предназначенном для нее месте зависит упорядоченность в базе данных. Если пациенту необходима информация, то сотрудник всегда может предоставить копию данных. Медицинское учреждение выдает амбулаторную карту человеку на руки при его переезде и откреплении от поликлиники. В других ситуациях карта должна оставаться в медицинском учреждении, так как она является собственностью поликлиники.
Выписки
Медицинская карта есть у каждого человека, так как она заводится на имя малыша сразу после его рождения. Иногда человеку необходима выписка из амбулаторной карты. Данный документ носит название "справка 027/У". Часто эту справку запрашивают в детских садах, при поступлении ребенка в школу, а также на рабочем месте. На работе данный документ могут запросить, чтобы удостовериться, что человек действительно болел в какой-то промежуток времени.
Получение документа происходит быстро. Необходимо обратиться за помощью к терапевту или педиатру своего участка. На основании информации, содержащейся в медицинской карте, будет оформлена справка. Чтобы она стала действительной, необходимо поставить несколько печатей. Сложность в получении выписки из амбулаторной карты может быть только при наличии множества болезней, так как часто врач должен описать их все.
Иногда получение справки растягивается на пару дней. Это может быть связано с отсутствием на рабочем месте специалистов, заверяющих выписку. Печати ставит не лечащий врач, а другой сотрудник. Однако во многих поликлиниках для этого выделен специальный сотрудник или данная процедура поручена работникам регистратуры. Они всегда присутствуют на своем рабочем месте, поэтому с заверением выписки проблем не возникает. Образец выписки из амбулаторной карты представлен ниже.
Заключение
Медицинская карта является обязательным документом для всех людей, обратившихся в поликлинику для получения медицинской помощи. Бланк амбулаторной карты заводится в регистратуре. Для его оформления человек должен представить необходимые документы. Информация, которая содержится в медицинской карте, является врачебной тайной. Получать на руки оригинал карты пациенты не могут. При необходимости сотрудник может сделать ксерокопию всех данных или выдать выписку. При предоставлении ложной или неполной информации сотрудников ждет административная или уголовная ответственность. Юристы, адвокаты и нотариусы без согласия самого пациента не имеют права получать информацию из амбулаторной карты.
Начала свое действие электронная медицинская карта, которая поможет систематизировать и объединить всю информацию о болезнях и лечении каждого пациента.