L.I. Butorova, A.N. Kolomoets, E.S. Tarasova, T.N. Popova, A.V. Kalinin

Institutul de Stat pentru Formarea Avansată a Medicilor din Ministerul Apărării al Federației Ruse

Spitalul Clinic Militar Principal denumit după N.N. Burdenko

Plângerile de balonare, creșterea frecvenței și volumului gazelor emise sunt printre cele mai frecvente în rândul pacienților cu boli ale tractului gastrointestinal. Duhoarea și emisia prematură de gaze dau uneori pacienților mai multe probleme decât durerile abdominale. Ocazional, apare acumularea excesivă de gaze în oameni sanatosi. Practic nu există persoană care să nu fie familiarizată cu senzația de disconfort emoțional în momentul în care un zgomot puternic în stomac sau sunete specifice care însoțesc eliberarea gazelor devin accesibile urechilor celorlalți.

Problema formării excesive de gaze în tractul gastrointestinal tract intestinal a îngrijorat oamenii din cele mai vechi timpuri. Nu degeaba zeul Flatulenței, Crepitus, a fost unul dintre zeii vechiului panteon roman. Hipocrate și Galen au recomandat folosirea stufului gol „pentru a curăța corpul de vânturi”.

Gastroenterologia modernă cunoaște cum și în ce părți ale tractului gastrointestinal se formează principalele gaze și este reglementată compoziția de gaze a cavităților, de ce toate mai multi oameni suferă de flatulență (balonare ca urmare a acumulării de gaze în tractul digestiv din cauza formării lor crescute sau excreției insuficiente din organism), flatulență (formarea și evacuarea crescută a gazelor prin anus), borborigme (transfuzie în abdomen) , care ar trebui să fie tacticile pentru prevenirea și tratarea acestei suferințe. Cu toate acestea, adevărata semnificație fiziologică a gazelor intestinale, care conferă unei persoane un miros unic și joacă un rol semnificativ în manifestarea anumitor reacții comportamentale, nu a fost încă stabilită.

Fiziologia formării gazelor

Gazele sunt prezente în intestine ca urmare a:

1) înghițirea aerului (aerofagie);

2) formarea lor în lumenul intestinal;

3) difuzie din sânge.

Se crede că în mod normal 65-70% din gazele intestinale sunt de origine exogenă, 30-35% sunt endogene.

Aerofagia apare în mod normal în cantități mici în timpul mesei și al băuturii. La fiecare act de înghițire, aerul intră în stomac; cantitatea acestuia variază între oameni diferiti, dar în medie este de 2-3 ml. Mâncatul rapid cu mestecarea insuficientă a alimentelor, înghițirea bucăților mari duce la creșterea volumului bulei de gaz gastric. Pacienții care au obiceiul de a fuma și de a vorbi în timp ce mănâncă înghită mai mult aer. Mișcările frecvente de deglutiție sunt caracteristice pacienților cu patologie cronică a nazofaringelui, cu hipersalivație. Unii oameni înghit aer inconștient și fără legătură cu aportul alimentar, mai ales atunci când simt anxietate. Gazul „vezica stomacală” este reprezentat în principal de azot și oxigen, adică acele gaze care sunt prezente în concentrații suficiente în atmosferă. O parte din acest aer părăsește stomacul în timpul eructației, dar cea mai mare parte intră în intestine. Aproximativ 20 până la 60% din gazul din intestine provine din aerul înghițit.

În lumenul intestinului însuși se formează următoarele: dioxid de carbon (CO2), hidrogen (H2), metan (CH4), hidrogen sulfurat (H2S), amoniac (NH3). Formarea gazelor în lumenul intestinal are loc în diferite moduri.

Astfel, în părțile superioare ale intestinului subțire are loc formarea cantități semnificative CO2 ca urmare a reacției dintre ionii de bicarbonat HCO3-, secretați de pancreas, intestine și ficat, și ionii de H+ eliberați cu sucul gastric, precum și despărțiți de acizii grași din alimente formați în timpul digestiei grăsimilor. Teoretic, după fiecare masă, în duoden pot fi eliberați până la patru litri de dioxid de carbon, cea mai mare parte fiind reabsorbită rapid în intestinul subțire.

CO2 din gazul care se acumulează în intestinul gros se formează, într-o măsură mai mare, ca urmare a acțiunii enzimatice a bacteriilor intestinale asupra substanțelor organice care nu sunt absorbite în intestinul subțire. Aceste substanțe includ în principal fibre vegetale - celuloză, hemiceluloză, pectine, lignine. Produșii acizi ai fermentației bacteriene a acestor substanțe în colon pot reacționa și cu bicarbonații, formând CO2.

Ca rezultat al metabolismului microbian al carbohidraților și aminoacizilor neabsorbiți, în lumenul colonului se formează volume semnificative de H2. Trebuie remarcat faptul că tot hidrogenul din aerul expirat este rezultatul activității bacteriilor intestinale. Prin urmare, testul de respirație cu hidrogen poate fi folosit nu numai pentru a studia rata de evacuare a alimentelor din intestinul subțire, ci și pentru a diagnostica creșterea excesivă a microflorei. Se eliberează mult hidrogen atunci când se consumă anumite fructe și legume (de exemplu, fasole, mazăre) care conțin carbohidrați prost digerabili, precum și sindroame de malabsorbție.

Metanul se formează în colon în mod obligatoriu de către bacteriile anaerobe în timpul procesării substanțelor endogene; aportul de alimente afectează doar ușor rata de formare a acestuia. Aproximativ o treime din populația adultă produce cantități destul de mari de CH4, astfel încât densitatea materii fecale este mai mică de 1,0 și plutesc la suprafața apei. La persoanele cu diverticuloză colonică, conținutul de metan din gazele eliberate este crescut.

Concentrațiile ridicate de H2 și CO2 pot fi asociate cu excreția rapidă și/sau frecventă a gazelor din intestine, cum ar fi o „descoperire sonoră”. Hidrogenul și metanul eliberat din intestine sunt inflamabile, iar exploziile de gaze au fost raportate în timpul intervențiilor chirurgicale jejunale sau colonice și chiar în timpul examinărilor proctosigmoscopice în timpul diatermiei.

Amoniacul se formează în colon datorită degradării microbiene a ureei sau a aminoacizilor. Sub influența microorganismelor intestinale, ca urmare a proceselor hidrolitice, până la 30% din ureea formată în ficat este transformată în amoniac.

Hidrogenul sulfurat se formează predominant în timpul transformării microbiene a aminoacizilor care conțin sulf de către bacteriile anaerobe.

Mirosul neplăcut al gazelor eliberate din intestin este asociat cu prezența unor urme de compuși aromatici precum indol, skatol, mercaptan, care se formează în colon ca urmare a acțiunii microflorei intestinale asupra compușilor organici care nu sunt digerați. în intestinul subțire.

O altă sursă de gaze în lumenul intestinal este difuzia lor din plasmă. Direcția de difuzie este determinată de presiunile relative parțiale ale gazului în plasmă și în lumenul intestinal.

În mod normal, tractul gastrointestinal conține în medie aproximativ 200 ml de gaz. La digerarea prânzului, se formează aproximativ 15 litri de gaz, care este în mare parte resorbit prin peretele intestinal. La persoanele sănătoase, prin rect se eliberează aproximativ 600 ml de gaze în fiecare zi (de la 200 la 2000 ml) și se eliberează sub formă de aproximativ 15 porții a câte 40 ml fiecare, deși există variații individuale semnificative.

În condiții fiziologice, dioxidul de carbon este bine absorbit, este absorbit mai puțin oxigen, parțial absorbit de bacteriile intestinale acidofile. Metanul și hidrogenul sunt parțial absorbite și eliberate de plămâni. Azotul și hidrogenul sulfurat nu sunt absorbite și sunt excretate prin rect.

Când relația dintre formarea gazelor în intestine, absorbția și îndepărtarea lor este încălcată, apar condiții pentru acumularea excesivă de gaze în tractul gastrointestinal sub formă de spumă de gaz. Cert este că în lumenul intestinului există diverse substanțe organice care au proprietăți de spumare: proteine, grăsimi, acizi biliari, mucopolizaharide, săpunuri. Energia liberă a acestor substanțe și forțele de tensiune superficială la interfața lichid-gaz contribuie la formarea unor structuri cu o suprafață minimă (ceea ce asigură echilibrul și stabilitatea structurii). Această condiție este îndeplinită de forma sferică a picăturilor într-un sistem lichid-în-gaz (picături de apă într-un amestec intestinal de gaz sau bule de gaz într-un mediu lichid).

Cu cât procesele normale de digestie și absorbție a ingredientelor alimentare sunt mai perturbate, cu atât se formează mai multe gaze intestinale, dar și condițiile de formare a spumei gazoase stabile sunt facilitate. Această spumă mucoasă acoperă suprafața mucoasei intestinale cu un strat subțire, care, la rândul său, complică digestia parietală, reduce activitatea enzimelor, perturbă absorbția nutrienților și resorbția gazelor, închizând astfel cercul patologic.

Principalele cauze ale formării excesului de gaz

Aproape orice boală a tractului gastrointestinal poate duce la creșterea formării gazelor și/sau la întreruperea trecerii acestora prin intestine. Astfel de condiții pot apărea la vârste diferite din diverse motive. Astfel, flatulența poate apărea la un copil deja în primele zile de viață ca urmare a imperfecțiunilor sistemului digestiv enzimatic. La persoanele vârstnice practic sănătoase, „flatulenția senilă” este asociată cu prelungirea intestinului legată de vârstă, o scădere a numărului de glande funcționale care secretă enzime digestive și atrofia stratului muscular al peretelui intestinal. În funcție de cauza principală a tulburărilor de formare a gazelor, există următoarele tipuri flatulență.

1. Flatulența alimentară apare din cauza consumului de alimente, al căror proces de digestie este însoțit de o eliberare crescută de gaze în intestin. Cauza flatulenței nutriționale pot fi și băuturile carbogazoase, produse care provoacă procese de fermentație (carne de miel, pâine neagră, stafide, kvas, bere).

2. Flatulența digestivă este o consecință a unei încălcări a proceselor digestive: deficiență enzimatică, tulburări de absorbție, perturbarea circulației enterohepatice a acizilor biliari. Ca urmare a proceselor de maldigestie și malabsorbție, apare o masă de produse subdigerate, care sunt expuse microflorei cu formarea diferitelor produse, inclusiv gazoase.

3. Flatulența disbiotică se dezvoltă din cauza unei perturbări în compoziția microflorei din intestin. Excesul de microfloră în intestinul subțire duce la descompunerea produselor în secțiunile superioare ale acestuia din urmă cu eliberarea. cantitate mare gazele În același timp, în secțiunile inferioare sistem digestiv Procesele de degradare și fermentație sunt activate semnificativ, de asemenea, cu eliberarea unor cantități crescute de gaze și compuși aromatici.

4. Flatulența mecanică este o consecință a tulburărilor mecanice ale funcției de evacuare a tractului gastrointestinal, ducând la tulburări de trecere - aderențe, stenoze, tumori. În aceste cazuri, este adesea de natură locală.

5. Flatulența dinamică apare ca urmare a tulburării funcției motorii intestinale. În acest caz, este posibil să nu existe o cantitate clar crescută de gaz sau o compoziție modificată a gazului, dar tranzitul acestuia prin intestine este încetinit. Această opțiune este posibilă cu pareza intestinală în perioada postoperatorie, intoxicație, peritonită, după vagotomie, precum și cu sindromul de colon iritabil, însoțit de motilitate afectată și coordonarea activităților diferitelor părți ale intestinului. Tulburări nervoase iar suprasolicitarea emoțională poate duce la flatulență din cauza spasmului mușchilor netezi ai intestinului și a încetinirii peristaltismului. Flatulența care apare cu anumite variante de anomalii în structura și poziția intestinului gros poate fi, de asemenea, clasificată ca dinamică.

6. Flatulența circulatorie este asociată cu o încălcare a formării și resorbției gazelor în general și tulburări circulatorii locale (de exemplu, cu stagnare în venele intestinale).

7. Flatulența la mare altitudine se dezvoltă odată cu scăderea presiune atmosferică, deoarece atunci când sunt ridicate la o înălțime, gazele se extind și presiunea lor crește.

Astfel, factorii etiologici și patogenetici ai formării excesive de gaze în intestine sunt foarte diverși, de obicei mai multe mecanisme funcționând simultan.

Tabloul clinic și diagnosticul

Patru afecțiuni apar din acumularea vântului: „colici, spasme, hidropizie și, de asemenea, amețeli”.

Codul Sănătății din Salerno (secolul IV)

Manifestările clinice ale acumulării excesive de gaze în tractul gastrointestinal sunt: ​​durere, balonare și zgomot în abdomen, eructații, creșterea volumului și fetiditatea gazelor emise, constipație sau diaree. Flatulența este adesea însoțită de diverse tulburări dispeptice: senzație de disconfort și/sau durere în regiunea epigastrică, sațietate precoce, senzație de umplere excesivă, greață. În unele cazuri, mai ales în rândul tinerilor, se dezvoltă un fel de psihonevroză.

Severitatea simptomelor nu se corelează întotdeauna cu volumul „gazelor în exces”. La majoritatea persoanelor sănătoase, injectarea antegradă de gaz în intestin cu o rată de un litru pe oră este însoțită doar de simptome minime, în timp ce pacienții cu boli funcționale ale intestinului (sindrom de flatulență funcțională, sindrom de colon iritabil) adesea nu pot tolera cantități mult mai mici de gaz. în intestin. Aparent, simptomele clinice sunt cauzate nu numai de dezorganizarea biochimică a proceselor de formare a gazelor și de eliminare a gazelor, dar sunt, de asemenea, asociate cu o sensibilitate crescută a intestinului și tulburări funcționale ale activității sale contractile. Observațiile clinice ne permit să considerăm flatulența funcțională ca urmare a tulburărilor emoționale din sistemul tulburărilor interpersonale. De regulă, acești pacienți sunt pasivi în caracteristicile lor personale, nu sunt predispuși la confruntare, nu au suficientă persistență în atingerea scopurilor și au anumite dificultăți în a controla furia. Adesea, acești pacienți dezvoltă un tip de comportament evitant, iar conflictele apar în viața de zi cu zi și la locul de muncă.

Pe de altă parte, în prezența bolilor cronice ale tractului gastrointestinal, chiar și excesele minime de formare a gazelor pot fi însoțite de manifestări clinice semnificative.

Cu acumularea excesivă de gaze în intestine, pot fi observate senzații destul de dureroase din alte organe și sisteme (astenie digestivă): senzație de arsură în inimă, palpitații, întreruperi ale ritmului cardiac, tulburări de somn, tulburări de dispoziție, slăbiciune generală. Uneori pacienții sunt deranjați de scurtarea respirației, în unele cazuri este destul de severă (astm dispeptic).

Există două variante principale ale manifestării flatulenței.

1. În unele cazuri, pacienții sunt deranjați de senzații de supraumplere, distensie, o creștere semnificativă a abdomenului din cauza balonării intestinelor, în timp ce trecerea gazelor nu are loc din cauza diskineziei spastice a colonului. Severitatea simptomelor în absența unui obstacol mecanic depinde de hipersensibilitatea viscerală și este determinată de gradul de afectare motorie. Ușurarea apare de obicei după defecare și eliberare de gaz. Balonarea și durerea cresc de obicei după-amiaza, adică în perioada de cea mai mare activitate a proceselor digestive.

Varietățile acestei opțiuni includ flatulența locală, atunci când gazul se acumulează într-una sau alta parte a intestinului. Combinația de flatulență locală cu un anumit tip de durere poate duce la dezvoltarea unor complexe de simptome cu un tablou clinic caracteristic: sindromul de flexie splenica, sindromul unghiului hepatic și sindromul cecal.

Sindromul de flexie splenica este mai frecvent decât altele. Există anumite premise anatomice pentru apariția acestuia. Cotul stâng al colonului (flexura splenica) este situat sus sub diafragmă, este fixat de pliuri peritoneale și formează un unghi ascuțit, care poate juca rolul unui fel de capcană care acumulează gaz și chim. Dezvoltarea sindromului este facilitată de o postură proastă și de purtarea îmbrăcămintei strâmte. Retenția de gaz în flexura splenică poate provoca balonare difuză. Ca urmare, există o senzație de supraumplere și presiune în cadranul superior stâng, care iradiază către partea stanga cufăr. În mintea pacienților, astfel de simptome sunt adesea asociate cu boli de inimă, în special cu angina. Datele de examinare fizică (balonare limitată, timpanită mare de-a lungul marginii părții laterale stângi a abdomenului superior), indicii de calmare a durerii după defecare și trecerea gazelor ajută la stabilirea diagnosticului corect. În timpul unei examinări cu raze X, în timpul durerii, se poate observa acumularea de gaze în zona flexiei stângi a colonului.

Sindromul unghiului hepatic apare ca urmare a acumulării de gaze în flexura hepatică a colonului, ducând la prinderea intestinului între ficat și diafragmă. În tabloul său clinic, acest sindrom imită patologia tractului biliar. Pacienții se plâng de o senzație de plenitudine sau presiune în hipocondrul drept. Durerea se extinde în regiunea epigastrică, în jumătatea mijlocie a toracelui și, uneori, în hipocondrul drept, umăr și spate.

Sindromul cecal apare destul de des la pacienții cu mobilitate crescută a cecului, manifestat printr-o senzație de plenitudine și durere în regiunea iliacă dreaptă. Un rol cunoscut în patogeneza sindromului cecal este jucat de insuficiența sfincterului ileocecal - deschiderea sfincterului ileocecal datorită distensiunii sale de gaze. În astfel de cazuri, palparea ileonului provoacă durere dacă se face spre cecum; palparea in sens opus este nedureroasa. Uneori, masajul în zona proiecției cecumului favorizează evacuarea gazelor și provoacă ușurare, astfel încât unii pacienți înșiși masează abdomenul. Umplerea retrogradă a ileonului terminal în timpul irigoscopiei ajută la recunoașterea insuficienței sfincterului ileocecal.

2. A doua opțiune este caracterizată prin eliberarea violentă constantă de gaze din intestine. Emisia de gaze poate avea loc lent, silențios sau ca o „recunoaștere sonoră”. Mirosul poate varia. Cu această opțiune, sindromul durerii abdominale este de obicei exprimat ușor; predomină plângerile de zgomot și transfuzie în abdomen, auzite nu numai de pacient însuși, ci și de alții. Acest din urmă fenomen se bazează pe mișcarea simultană a lichidului și gazelor printr-un spațiu relativ îngust. Doar în cazuri rare acest simptom de obicei neplăcut se transformă într-un avantaj, așa cum a fost cazul unui anume francez care a jucat pe scena Moulin Rouge, cântând melodii cu gaze emise.

Flatulența generală apare atunci când gazele se acumulează în intestinul subțire, flatulența laterală apare atunci când gazele se acumulează în intestinul gros. La percutarea abdomenului, se observă o creștere a sunetului timpanic. Auscultarea poate detecta zgomote ascuțite de șuierat care apar într-un stadiu incipient al obstrucției intestinale sau un zgomot de stropire cauzat de o cantitate crescută de lichid și gaz în lumenul intestinal dilatat. Zgomotele intestinale pot fi crescute (în fața unei obstrucții), slăbite sau absente, în funcție de etiologia balonării. La palpare, un cecum palpabil poate indica localizarea unui proces patologic în el; un cecum prăbușit poate indica ileus al intestinului subțire.

O radiografie simplă de abdomen este o metodă de screening. Semnele formării excesive de gaze sunt: ​​pneumatizarea crescută a stomacului și a colonului, în principal părțile distale din zona de flexie, poziție înaltă a diafragmei, în special a cupolei stângi. Volumul gazelor din organism poate fi măsurat folosind pletismografie, o metodă bazată pe suflarea de argon în intestine.

Deoarece simptomul formării excesive a gazelor este nespecific și poate fi combinat atât cu boli funcționale, cât și cu boli organice ale tractului gastrointestinal, un studiu detaliat al anamnezei și identificarea modelelor alimentare sunt esențiale pentru a justifica un program de examinare medicală ulterioară. La un pacient tânăr care este altfel sănătos și nu pierde în greutate, prezența prelungită a unor astfel de simptome nu este de obicei asociată cu o boală organică gravă. Pacienții vârstnici – mai ales dacă aceste simptome au apărut recent și sunt progresive – au nevoie de o examinare mai amănunțită și, mai ales, de excluderea patologiei oncologice și a bolilor sistemului hepato-pancreaticobiliar.

Principii de bază în tratarea sindromului gazos

Flatulența este dificil de tratat, deoarece în majoritatea cazurilor plângerile se datorează fie hipersensibilității viscerale la cantitățile normale de gaze (sindromul intestinului iritabil, flatulență funcțională), fie sunt asociate cu prezența unei boli cronice a tractului gastrointestinal.

Este necesar să începeți tratamentul unui pacient cu flatulență cu organizarea unei diete echilibrate. Nutriția terapeutică se bazează pe boala de bază. Se recomanda evitarea alimentelor care contin carbohidrati neabsorbabili si grasimi refractare. Dacă aveți intoleranță la lactoză, produsele care conțin lapte ar trebui excluse din dieta dumneavoastră.

Pe lângă tratarea bolii de bază, în unele cazuri este necesar să se prescrie medicamente speciale care reduc flatulența. Acestea includ adsorbanți (cărbune activat, smecta), carminative (fructe și ulei de fenicul, fructe de chimen, flori de mușețel), antispumanți (compuși organici de siliciu dimeticonă și simeticonă).

Un medicament care reduce spuma în lumenul intestinal cu 84-87% este Espumisan® (simeticona), care este un polimer pe bază de siliciu cu moleculare înaltă - dimetilsiloxan cu adaos de dioxid de siliciu. Simeticona (dimeticona activată), după mecanismul său de acțiune, aparține așa-numitelor antispumante - agenți tensioactivi care reduc tensiunea superficială a bulelor de gaz din chim și mucus din lumenul intestinal, ducând la ruperea acestora. În acest caz, are loc un proces de coalescență - fuziunea bulelor de gaz și distrugerea spumei, în urma căruia gazul liber poate fi absorbit prin mucoasa intestinală sau evacuat împreună cu conținutul intestinal. Espumisan® nu absoarbe componentele alimentare sau medicamentele. Medicamentul este inert, nu este absorbit din tractul gastrointestinal, nu este fermentat de microorganisme, este excretat neschimbat și nu interferează cu procesele biochimice de digestie și absorbție. În același timp, datorită efectului antispumant și reducerii conținutului de gaze din intestine, simeticona afectează indirect normalizarea funcțiilor digestive. Medicamentul este potrivit pentru utilizare pe termen lung. Avem date despre absență efecte secundare când luați espumisan timp de cinci ani.

Datorită proprietăților sale, espumisanul poate fi utilizat pentru a trata orice patologie asociată cu formarea excesivă de gaze; flatulență cauzată de tulburări în procesele de digestie cavită și membranară, absorbție sau peristaltism redus; balonare abdominală postoperatorie, precum și pentru pregătirea pentru contrast cu raze X și examinări cu ultrasunete, gastroduodenoscopie.

Contraindicațiile sunt obstrucția intestinală mecanică și hipersensibilitatea la componentele medicamentului. Nu există restricții de utilizare pentru copii, vârstnici, femei însărcinate sau care alăptează.

Medicamentul este disponibil sub formă de capsule și emulsie. O capsulă sau 5 ml de emulsie conține 40 mg de simeticonă. Pentru formarea excesivă de gaze, adulților și copiilor mai mari li se prescriu 1-2 capsule sau 1-2 lingurițe de 3-5 ori pe zi (copii vârstă fragedă 1 lingurita de 3-5 ori pe zi). Pentru a pregăti examenele radiografice și ecografice: cu o zi înainte de examinare, 2 capsule sau 2 lingurițe de 3 ori pe zi, în ziua examinării dimineața, 2 capsule sau 2 lingurițe de emulsie.