Гипергликемия может возникать у пациентов с известным или недиагностированным ранее сахарным диабетом. Гипергликемия во время острой фазы заболевания может также возникать у пациентов с ранее нормальной толерантностью к глюкозе – состояние, называемое стресс-гипергликемией.

1. Как часто встречается гипергликемия у пациентов в критическом состоянии?

Гипергликемия часто встречается у пациентов в тяжелом состоянии. Оценено что 90% из всех пациентов имеют концентрацию глюкозы крови более чем 110 мг/дл во время критического состояния. Стресс-индуцированная гипергликемия ассоциируется с неблагоприятными клиническими исходами у пациентов с травмой, острым инфарктом миокарда и субарахноидальным кровоизлиянием.

1. Что вызывает гипергликемию у тяжелобольных?

У здоровых людей концентрация глюкозы в крови жестко регулируется в узком диапазоне. Причина гипергликемии у тяжелобольных многофакторна. Активация воспалительных цитокинов, а также контринсулярных гормонов, таких как кортизол и адреналин, вызывают повышение периферической инсулинорезистентности и увеличивают производство глюкозы в печени. Использование глюкокортикоидов, парентерального и энтерального питания являются важными факторами гипергликемии.

1. Какова связь между гипергликемией и критическим состоянием?

Взаимосвязь между гипергликемией и критическим состоянием сложна. Тяжелая гипергликемия (более 250 мг/дл) оказывает негативное влияние на сосудистую, иммунную системы, гемодинамику. Гипергликемия может также привести к электролитному дисбалансу, митохондриальному повреждению и дисфункции нейтрофилов и эндотелия. Критическое состояние повышает риск развития гипергликемии за счет высвобождения контринсулярных гормонов, повышения инсулинорезистентности и иммобилизации.

1. Следует ли продолжать прием пероральных сахароснижающих препаратов в отделении интенсивной терапии?

Учитывая высокую частоту почечных и печеночных нарушений, прием пероральных препаратов для лечения диабета не следует продолжать в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Метформин противопоказан у пациентов с почечной и/или печеночной дисфункцией и застойной сердечной недостаточностью. Препараты сульфонилмочевины длительного действия были причиной эпизодов длительной тяжелой гипогликемии у пациентов. Пероральные препараты сложно дозировать при контроле гликемии, они не могут использоваться для быстрого понижения уровня глюкозы крови.

1. Возможно использование неинсулиновых инъекционных препаратов в реанимации?

Неинсулиновые инъекционные препараты – агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1 RAs) — стимулируют выделение инсулина глюкозо-подобным механизмом. Было показано, что данные препараты могут вызвать тошноту и рвоту, замедляют опорожнение желудка. GLP-1 RAs имеет подобные ограничения и для пероральных препаратов и не должен использоваться в условиях ОРИТ.

1. Как наиболее эффективно лечить гипергликемию в отделении интенсивной терапии?

Внутривенная инфузия инсулина короткого действия является самым безопасным и эффективным способом лечения гипергликемии у тяжелобольных пациентов. Из-за короткого периода полувыведения, обеспечивая плазменную концентрацию инсулина (минуты), скорость инфузии можно часто регулировать, подстраиваясь к часто меняющимся потребностям в инсулине у пациентов в критическом состоянии. Внутривенная терапия инсулином должна вестись по утвержденным написанным или компьютерным протоколам, которые задают предопределенные параметры скорости инфузии, основанные на частых измерениях глюкозы крови.

1. Когда следует начинать внутривенную инфузию инсулина?

Внутривенная инфузия инсулина должна быть начата при лечении персистирующей гипергликемии, начиная с концентрации глюкозы в крови 180 мг/дл.

1. Какова целевая концентрация глюкозы в крови для пациентов в критическом состоянии ?

Признавая важность борьбы с гипергликемией у тяжелобольных пациентов, ряд профессиональных сообществ разработали рекомендации и/или консенсусные положения, которые содержат научно обоснованные гликемические цели. Хотя гликемические цели не идентичны, все группы выступают за жесткий гликемический контроль, избегая при этом гипогликемии.

Целевая концентрация глюкозы в крови (из медицинской литературы)

• American Diabetes Association – 140–180 мг/дл
• American Association of Clinical Endocrinologists – 140–180 мг/дл
• Surviving Sepsis Campaign – 150–180 мг/дл
• American College of Physicians – 140–200 мг/дл
• American Thoracic Society – менее 180 мг/дл (у пациентов с оперированным сердцем)

1. Какими доказательствами подтверждаются рекомендуемые целевые концентрации глюкозы в крови?

Первое рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), сравнивающее жесткий гликемический контроль (целевая концентрация глюкозы в крови 80-110 мг/дл) с традиционной терапией инсулином (целевая концентрация глюкозы в крови 180-200 мг/дл), было проведено Van den Berghe и его коллегами (2001). Это одноцентровое исследование охватило более 1500 хирургических пациентов в отделении интенсивной терапии и показало снижение смертности на 34%, связанное с жестким контролем гликемии. Однако последующие исследования не показали достоверного снижения смертности при жестком гликемическом контроле. Метаанализ РКИ, включавший 8432 тяжелобольных взрослых пациента, не выявил достоверной разницы в смертности между группами строгого гликемического контроля и контрольной.

1. Что за исследование NICE-SUGAR?

NICE-SUGAR (Normoglycemia in Intensive Care Evaluation – Survival Using Glucose Algorithm Regulation) было многоцентровым многонациональным РКИ, которое оценивало влияние жесткого гликемического контроля (целевой уровень глюкозы 81-108 мг/дл) и стандартного контроля глюкозы (180 мг/дл) на ряд клинических исходов у 6104 взрослых пациентов в тяжелом состоянии, более 95% из которых требовали механической вентиляции легких. 90-дневная смертность была достоверно выше в группе строгого гликемического контроля.

Сердечно-сосудистая смертность и тяжелые гипогликемические явления также чаще встречались в группе строгого гликемического контроля. Результаты исследования NICE-SUGAR привели к переходу от жесткого гликемического контроля к стандартному контролю у тяжелобольных пациентов, и терапия теперь нацелена на уровень глюкозы между 140 и 180 мг/дл.

1. Как должен осуществляться переход от внутривенной инфузии инсулина к подкожным инъекциям?

Пациенты должны быть переведены с инфузии инсулина к подкожным инъекциям, когда достигнут клинической стабилизации состояния. Показано, что у пациентов, принимающих пищу, одно- или двухразовое введение базального инсулина, введение короткодействующего инсулина в сочетании с плановым приемом пищи и дополнительным (корректирующим) компонентом обеспечивает адекватный гликемический контроль без клинически значимой гипогликемии.

Подкожная инсулинотерапия должна быть начата как минимум за 2 часа до прекращения инфузии инсулина, чтобы снизить риск гипергликемии. Использование скользящей шкалы инсулинового режима в качестве единственного средства лечения гипергликемии неэффективно и ее следует избегать.

1. Как диагностируется гипогликемия?

Гипогликемия определяется как уровень глюкозы в крови менее чем 70 мг/дл. Этот уровень коррелирует с начальным высвобождением контринсулярных гормонов. Когнитивные нарушения проявляются при концентрации глюкозы в крови около 50 мг/дл, а тяжелая гипогликемия, когда концентрация глюкозы в крови составляет менее 40 мг/дл.

1. Какое клиническое влияние гипогликемии?

Гипогликемия связана с увеличением смертности, хотя вопрос о том, служит ли она маркером заболевания или причинно-следственным фактором, еще предстоит установить. У пациентов с сахарным диабетом, которые переносят эпизоды гипогликемии во время госпитализации – более длительный срок пребывания в стационаре, выше затраты на лечение, чем аналогичные пациенты без гипогликемии.

Инсулин-опосредованная гипогликемия и последующее поражение эндотелия, гиперкоагуляция, выброс контринсулярных гормонов – все эти факторы связаны с увеличением риска сердечно-сосудистых событий и внезапной смерти. Истинная частота случаев стационарной гипогликемии недооценивается из-за отсутствия стандартизированных определений и различных моделей сбора данных и отчетности между стационарами.

1. Как предотвратить тяжелые гипогликемические состояния в отделении интенсивной терапии?

Тяжелобольные пациенты часто не могут сообщить о симптомах гипогликемии; поэтому важно, чтобы пациенты находились под пристальным наблюдением. Раннее распознавание и лечение легкой гипогликемии может предотвратить неблагоприятные исходы, связанные с тяжелой гипогликемией. Создание системы документирования частоты и тяжести гипогликемических состояний, а также реализация протоколов, стандартизирующих лечение гипогликемии, являются важнейшими компонентами эффективной программы управления гликемией.

1. Какие экономические аспекты контроля гликемии?

Интенсивное лечение гипергликемии не только снижает заболеваемость и смертность, но и является экономически эффективным. Экономия средств была обусловлена сокращением расходов на лабораторные и радиологические исследования, сокращением времени нахождения на ИВЛ и сокращением продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре.

Ключевые моменты

1. Гипергликемия часто встречается у тяжелобольных пациентов и является независимым предиктором увеличения смертности в ОИТ.
2. Пероральные и неинсулиновые инъекционные препараты не должны использоваться для контроля гипергликемии у пациентов в критическом состоянии.
3. Внутривенная инфузия инсулина является самым безопасным и эффективным способом лечения гипергликемии у тяжелобольных пациентов.
4. Для пациентов в критическом состоянии рекомендуется целевой уровень гликемии от 140 до 180 мг/дл.
5. Раннее распознавание и купирование легкой гипогликемии может предотвратить неблагоприятные исходы, связанные с тяжелой гипогликемией.

Matthew P. Gilbert and Amanda Fernandes

Polly E. Parsons

CRITICAL CARE SECRETS

Гликемия представляет собой показатель, который определяет количества сахара в крови. Очень важно контролировать этот параметр, так как от его работы зависит деятельность головного мозга и самого организма. Медики различают низкий, высокий и нормальный уровень гликемии.

Последствия его изменения могут быть самыми различными, вплоть до впадения пациента в кому. Необходимо помнить, что только квалифицированный доктор может помочь поставить диагноз, а также назначить эффективное лечение.

Классификация заболевания

Медицина выделяет 2 основных вида заболевания, учитывая патологические нарушения:

1. Гипергликемия.

Каждый из этих видов определяется определенным уровнем сахара в крови. Кроме того, у каждого существуют характерные признаки.

Гипогликемия возникает у пациентов, которые соблюдают строгие диеты или переносят сильные физические нагрузки. Гликемия при сахарном диабете у большинства пациентов развивается потому, что неправильно подобрали дозу инсулина пациенту.

Характерными признаками такой формы заболевания являются:

• чувство голода;
• рвота;
• слабость всего организма;
• тревожит аритмия;
• повышенное возбужденное состояние;
• головокружение;
• нарушенная координация движения.

Нельзя пренебрегать квалифицированной помощью. Только врач знает, что это такое, как бороться с недугом. Есть риск спровоцировать серьезные нарушения в состоянии здоровья пациента. Он может не просто потерять сознание, но и впасть в кому .

С гипергликемией чаще сталкиваются те, кто болен сахарным диабетом. Гипергликемия сопровождается выраженными признаками. Это:

• сильная жажда;
• полиурия;
• усталость;
• зуд на коже.

Симптоматика

Признаки гликемии отсутствуют, если количество глюкозы не превышает установленной нормы. При этом организм хорошо работает, отлично справляется с любыми нагрузками. Если признанные нормой параметры нарушаются, возникают характерные симптомы гликемии:

• пациент постоянно хочет пить;
• на кожном покрове появляется зуд;
• больного тревожат частые мочеиспускания;
• человек становится раздражительным;
• быстро утомляется;
• иногда теряет сознание.

Более серьезные ситуации могут закончиться комой. Чаще всего тощаковая гликемия беспокоит людей, у которых присутствует заболевание сахарный диабет.

Как правило, после еды уровень сахара в крови повышается, так как не хватает инсулина в организме. То же самое касается и ситуации, когда этого вещества более чем достаточно. Медицина подобное явление называет "постпрандиальная гликемия".

Если уровень сахара в крови низкий, это признак гипогликемии. Патология может развиваться у совершенно здорового человека, например, после серьезной физической нагрузки или на фоне строгой диеты. Также гипогликемия беспокоит людей с сахарным диабетом, а также если дозу инсулина подобрали неверно.

Когда наблюдается передозировка, об этом скажут сопровождающие ее симптомы:

• пациент чувствует сильный голод и тошноту;
• кружится голова, чувствуется общая слабость организма;
• нарушается координация;
• в наиболее сложных ситуациях может быть спровоцирована кома или потеря сознания.

Как определить заболевание

Современная медицина предусматривает 2 основных метода, чтобы определить уровень гликемии. Можно:

1. Сдать анализ крови.
2. Провести тест на толерантность к глюкозе.

В первом случае выявляют нарушение натощак. Но этот метод не настолько достоверный, чтобы точно дать ответ. Но достаточно распространенный.

С его помощью определяют уровень глюкозы в крови, ее берут на анализ спустя 8 часов с начала голодания. Как правило, процедуру проводят с утра. Кровь специалисты берут из пальца.

Нарушенная гликемия сопровождается повышенным уровнем сахара в крови, но параметры находятся на уровне допустимых. Чтобы получить точный результат анализов, пациент не должен принимать медикаменты, они могут повлиять на гормональный фон.

Важно! Для получения максимально точной информации пациенту следует пройти как минимум две процедуры в разные дни, чтобы избежать малейшей неточности.

Второй метод предусматривает определенный алгоритм:

1. Сдать кровь на голодный желудок.
2. Принять 75 г глюкозы.
3. Сделать повторный анализ крови через 2 часа.

Лечение

Поставить точный диагноз, назначить лечение и другие терапевтические мероприятия может только специалист. Как правило, если случай не слишком запущенный, достаточно подкорректировать образ жизни. В более серьезных ситуациях врач назначает медикаментозное лечение.

Диета является одной из главных составляющих комплексной терапии. Пациенты, страдающие от сахарного диабета, обязаны тщательно контролировать гликемический индекс и употреблять только те продукты, у которых он пониженный. При любой форме заболевания необходимо соблюдать строгие рекомендации:

• Отдавать предпочтение дробному питанию. Есть часто, но небольшими порциями.
• Меню должно предусматривать углеводы сложной группы. Они будут длительное время усваиваться, обеспечивая организм необходимой энергией.
• Следует отказаться от таких продуктов, как сахар и изделия из белой муки.
• Ограничить употребление жиров.
• Употреблять достаточное количество белков.

На протяжении курса лечения не стоит забывать про физическую активность, особенно если она сопутствует снижению веса. Иностранные исследователи доказали, что умеренное похудение, а также прогулки каждый день помогают значительно снизить риск заболевания гликемией.

Приступ может быть спровоцирован и другими заболеваниями, поэтому обнаружить болезнь можно совершенно случайно. В этом случае, даже если пациент чувствует себя прекрасно, не стоит отказываться от эффективного лечения.

Часто патология может передаваться наследственно. Поэтому лицам, которые находятся в группе риска, необходимо периодически анализировать кровь на гликемию. Это касается всех пациентов, которые находятся под угрозой появления эндокринных заболеваний.

Вероятные последствия болезни

Связь между гликемией и сахарным диабетом достаточно тесная, многие люди не знают, чем опасна эта болезнь. Они не задаются этим вопросом, особенно когда патология только начинает развиваться. Человек еще не болен, но изменения в его крови уже есть.

Как правило, скрытая форма диабета сопровождается небольшим повышением уровня сахара в крови. А это достаточно важный признак, который говорит о том, что болезнь начинает развиваться.

Медицинские работники не считают гликемию заболеванием. Скорее это последствие любой другой патологии, которое могут повлечь за собой более сложные нарушения в организме.

Сахарный диабет представляет собой заболевание, которое развивается в результате неправильной работы поджелудочной железы. Также его причиной может стать гормон инсулина, которого недостаточно в организме.

Если превышена норма глюкозы в крови, то нарушаются углеводные обменные процессы. Сначала патология затрагивает клетки, а затем и весь организм в целом. После того как изменится обмен углеводов, нарушится белковый, липидный и водный баланс.

Опасность в том, что кровь представляет собой транспортную систему в человеческом организме, избыток или нехватка любого ее компонента сразу даст о себе знать.

Таким образом, питательный процесс клеток нарушится, они будут хуже выполнять свои функции, а впоследствии погибать. Для кожного покрова это означает сухость, безжизненность, шелушение, так как клетки отмирают . Будет ухудшаться зрение, станут выпадать волосы. Плохое заживление ран приведет к появлению фурункулов, карбункулов.

Для кровеносной системы последствием станет опасный и нежелательный атеросклероз. Чаще всего нарушения затрагивают артерии на ногах. Неправильное питание, недостаток кислорода станут причиной отмирания не только клеток, но и тканей. В результате все закончится хромотой или гангреной.

Осложнения для беременных

Болезнь может навредить не только женщине в положении, но и ее будущему ребенку. Гликемия у беременных в большинстве случаев сопровождается нарушениями, связанными с кровообращением. У будущей мамы появляются проблемы с памятью и мышлением. А после родов есть риск, что у нее разовьется сахарный диабет.

Не только для женщины, но и для будущего малыша гликемия может иметь негативные последствия:

• неполное развитие, которое нарушит работу нервной системы;
• увеличение веса плода, тогда пациентке назначают кесарево сечение;
• нарушаются функции плаценты;
• есть угроза выкидыша.

Важно! Лучше выявить патологию до беременности. Так можно предотвратить развитие у ребенка сахарного диабета.

Гликемия сопровождается различными симптомами, поэтому ее легко спутать с другими заболеваниями. Нарушенная норма вызывает такие же признаки, как у неврозов или депрессии. Именно поэтому врачи рекомендуют проводить при удобном случае исследования.

Таким образом можно не только предупредить заболевание, но и принять меры, если патология находится на ранней стадии развития. Врач расскажет, что это такое, проведет диагностику и назначит эффективное лечение.

Марина Поздеевао подборе гипогликемической терапии

Марина Поздеева

Общая информация: что такое гликемия при сахарном диабете

Для СД 2 типа характерно постоянное ухудшение функции бета-клеток, поэтому лечение должно быть динамичным, предусматривающим постепенное увеличение медикаментозного вмешательства по мере прогрессирования ­заболевания.В идеале уровень глюкозы в крови должен поддерживаться в пределах, близких к норме: до еды глюкоза крови 5–7 ммоль/л и гликированный гемоглобин (HbА1c) менее 7 %. Тем не менее, исключительно гипогликемическая терапия не обеспечивает адекватного лечения пациентов с СД 2 типа. Необходимы контроль уровня липидов и артериального ­давления.

Агрессивное снижение уровня глюкозы - не лучшая стратегия для широкого круга пациентов. Так, у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний снижение уровня HbА1c до 6 % или ниже может увеличить риск сердечно-сосудистой катастрофы.

Терапия СД 2 типа должна быть основана на индивидуальной стратификации риска. Исследования группы ученых под руководством Фриды Моррисон, опубликованные в Archives of Internal Medicine, 2011 год, показали, что у пациентов, посещающих эндокринолога каждые две недели, уровень глюкозы крови, HbAc1 и ЛПНП, падает быстрее и контролируется лучше, чем у больных, которые наносят визит врачу один раз в месяц или реже. Значительный вклад в успех лечения вносит и сам пациент, соблюдая диету и следуя рекомендациям по образу ­жизни.

Фармакотерапия СД 2 типа

Раннее начало фармакотерапии СД 2 типа способствует улучшению гликемического контроля и снижает вероятность долгосрочных ­осложнений.Что касается вопроса о том, чем лечить сахарный диабет 2 типа и какие конкретно использовать препараты, то здесь все будет зависеть от выбранной схемы лечения.

Сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа) характеризуется гипергликемией, развивающейся вследствие комбинации нарушений, среди ­которых:

• инсулинорезистентность ­тканей;
• недостаточная секреция ­инсулина;
• чрезмерная или неадекватная секреция ­глюкагона.

Плохо контролируемый СД 2 типа ассоциируется с микрососудистыми, нейропатическими осложнениями. Основная цель терапии больных СД 2 типа - устранение симптомов и предотвращение или по меньшей мере пролонгирование развития ­осложнений.

Метформин

Препаратом выбора для монотерапии, а также ведущим препаратом комбинированного лечения от сахарного диабета 2 типа является метформин. К его преимуществам ­относятся:

• ­эффективность;
• отсутствие увеличения ­веса;
• низкая вероятность ­гипогликемии;
• низкий уровень побочных ­эффектов;
• хорошая ­переносимость;
• невысокая ­стоимость.

Схема 1. Список гипогликемических препаратов, используемых при сахарном диабете 2 типа

Дозу метформина титруют в течение 1–2 месяцев, определяя наиболее эффективную методом подбора. Терапевтически активная дозировка составляет не менее 2000 мг метформина в сутки. Для снижения риска побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта препарат принимают во время или после еды несколько раз в ­день.

Метформин снижает риск развития деменции, ассоциированной с СД 2 типа. Это было доказано в масштабном исследовании 2013 года с участием 14 891 пациента, разделенных на четыре группы в зависимости от того, какой препарат они принимали. На протяжении всего эксперимента больным проводилась монотерапия метформином, препаратами сульфонилмочевины, тиазолидиндионами и инсулинами. В течение пяти лет после начала лечения метформином деменция была диагностирована у 1487 (9 %) больных. Это на 20 % ниже, чем в группе сульфонилмочевины и на 23 % ниже группы тиазолидиндионов (данные Colayco DC, et al., журнал Diabetes Carе, 2011 ­год).

Двухкомпонентная схема лечения

Если в течение 2–3 месяцев монотерапии метформином не удалось добиться стойкого снижения уровня глюкозы в крови, следует добавить еще один препарат. Выбор должен быть основан на индивидуальных особенностях пациента. Согласно рекомендациям Американской ассоциации клинических эндокринологов, опубликованным в журнале Endocrine Practice в 2009 году, лучше отдать ­предпочтение:

• ингибиторам ДПП-4 - при подъеме уровня глюкозы и натощак, и после ­еды;
• агонистам ГПП-1 рецепторов - при значительном повышении глюкозы крови после ­еды;
• тиазолидиндионам - при лечении пациентов с метаболическим синдромом и/или безалкогольным жировым ­гепатозом.

Отмена пероральных препаратов и монотерапия инсулином при СД 2 типа ассоциируется с увеличением веса и гипогликемией, в то время как комбинированное лечение снижает эти ­риски.

Таблица 1. Группы лекарств, используемых при сахарном диабете 2 типа

Таблица 2. Список лекарственных препаратов (таблетированные, растворы), используемых при сахарном диабете 2 типа

Трехкомпонентная терапия СД 2 типа

При неэффективности двухкомпонентной терапии в течение 2–3 месяцев предпринимают добавление еще одного, третьего гипогликемического препарата. Это может ­быть:

• пероральный препарат, принадлежащий к другому классу гипогликемических средств, нежели первые два компонента схемы ­лечения;
• ­инсулин;
• инъекционный ­эксенатид.
Препараты группы тиазолидиндионов не рекомендуются в качестве третьего средства схемы. Так, данные Американской ассоциации эндокринологов свидетельствуют о повышении риска инфаркта миокарда у пациентов, принимающих роксиглитазон. Поэтому его рекомендуют назначать только тем пациентам, которым не удается контролировать уровень глюкозы с помощью других ­препаратов.

У пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний снижение уровня HbА1c до 6 % или ниже может увеличить риск сердечно-сосудистой катастрофы. Так, наблюдение за группой из 44 628 пациентов, проведенное американскими учеными под руководством Даниэля Колайко (Danielle C. Colayco), показало, что у пациентов с уровнем HbA1c менее 6 % сердечно-сосудистые проблемы отмечались на 20 % чаще, чем у больных со средним уровнем HbA1c 6–8 %.

Опубликовано в журнале Diabetes Care, 2011 год

Эксперимент, проведенный исследовательской группой ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), показал, что падение уровня HbAc1 ниже 6 % у пациентов группы риска привело к росту пятилетней смертности от инфаркта миокарда.

Данные исследователей под руководством Gerstein HC, публикация в журнале The new England journal of medicine, 2011 ­год

В отношении еще одного известного тиазолидиндиона - пиоглитазона - также появилась настораживающая информация о повышении риска развития рака мочевого пузыря на фоне приема. Американская ассоциация по контролю за лекарственными препаратами FDA не рекомендует назначать пиоглитазон пациентам с раком мочевого пузыря в ­анамнезе.

Агонисты ГПП1‑рецепторов имеют отличный от других гипогликемических препаратов механизм действия. Они имитируют эндогенный инкретиновый ГПП-1 и таким образом стимулируют глюкозозависимое высвобождение инсулина. Кроме того, агонисты ГПП1‑рецепторов способствуют снижению уровня ­глюкагона.

Сочетание эксенатида - самого известного препарата этой группы - с одним или двумя пероральными (например, метформином и/или препаратами сульфонилмочевины) привлекает своей простотой и высокой ­эффективностью.

Инсулин как дополнение

Многие пациенты с СД 2 типа, у которых не представляется возможным контролировать заболевание с помощью пероральных гипогликемических препаратов, нуждаются в инсулинотерапии. Комбинация пероральных препаратов, понижающих сахар, и инсулина при диабете 2 типа эффективно снижает уровень глюкозы в ­крови.

К пероральным гипогликемическим средствам целесообразно добавлять однократную утреннюю инъекцию инсулина средней или длительной продолжительности. Такой подход может обеспечить лучший гликемический контроль меньшими дозами ­инсулина.

Группа британских ученых под руководством Николаса А. Райта (Nicholas A Wright) в ходе шестилетнего рандомизированного исследования доказала, что отмена пероральных препаратов и монотерапия инсулином при СД 2 типа ассоциируется с вероятностью увеличения веса и гипогликемии, в то время как комбинированное лечение снижает эти риски. Данные эксперимента опубликованы в Internal Medicine в 1998 ­году.

Инсулин может быть использован у лиц с выраженной гипергликемией, а также назначен временно в период общего заболевания, беременности, стресса, медицинской процедуры или операции. С прогрессированием СД 2 типа потребность в инсулине возрастает и могут понадобиться дополнительные дозы базального инсулина (средней и длительной продолжительности действия), а также введение болюсного инсулина (короткого или быстрого ­действия).

Принимая решение, с какими пероральными гипогликемическими средствами лучше комбинировать инсулин, следует руководствоваться общими принципами построения многокомпонентной схемы лечения СД 2 типа. Известно, например, что добавление инсулина перед сном на фоне лечения метформином приводит к увеличению веса в два раза реже, чем комбинированное лечение инсулином и препаратами сульфонилмочевины или двукратная монотерапия инсулином (данные H. Yki-Järvinen L. Ryysy K. Nikkilä, Internal Medicine, 1999 ­год).

На фоне лечения болюсным инсулином необходимо отменить пероральные препараты, усиливающие секрецию инсулина (препараты сульфонилмочевины и меглитиниды). При этом терапия метформином должна быть ­продолжена.

Акушерство и гинекология Статьи

Контроль гликемии во время беременности у женщин с диабетом

2013-07-23

Контроль гликемии (уровня глюкозы крови) для людей с сахарным диабетом (СД) в настоящее время является ежедневной рутинной процедурой, как умывание или прием пищи. Однако именно структурированный самоконтроль уровня глюкозы крови дает пациенту и врачу понимание индивидуального влияния различной пищи, доз инсулина и физической активности на уровень глюкозы крови и возможность грамотно изменять тактику лечения для улучшения контроля заболевания и профилактики его осложнений.

Почему важно контролировать уровень глюкозы
Во время беременности структурированный самоконтроль актуален как никогда. Даже хорошо подобранные и отработанные схемы лечения сахарного диабета до беременности приходится постоянно корректировать в связи с резкими гормональными изменениями во время ожидания малыша. Кроме того, в зависимости от времени суток и срока беременности постоянно меняется потребность в инсулине, который необходим для усвоения глюкозы из разных продуктов питания, чувствительность к этому гормону. Однако у беременной без СД колебания уровня глюкозы крови в течение дня находятся в очень узких границах, от 3,3 до 6,6 ммоль/л.

При наличии СД главным источником осложненного течения беременности является повышенный уровень глюкозы крови. Исследования убедительно доказывают, что стабильная компенсация СД за 2-4 месяца до зачатия и во время ожидания ребенка не только резко снижает опасность любых последствий, но и зачастую позволяет их полностью избежать. Обычно беременность длится около 40 недель, считая с первого дня последней менструации. Если женщина не планировала беременность, то чаще всего она узнает о ней через 2-3 недели после задержки следующей менструации. При декомпенсированном СД менструальный цикл может быть нерегулярным, и женщина узнает о наступлении беременности гораздо позже, уже на 2-м или 3-м месяце. К этому времени (до 7-й недели) уже произошла закладка всех жизненно-важных внутренних органов плода, начинают формироваться системы органов. Поэтому все возможные осложнения у ребенка, связанные с декомпенсацией диабета у матери, могут развиться уже к моменту реального установления факта беременности. Вот почему так важно еще до ее наступления иметь нормальный уровень глюкозы крови. Поэтому планирование беременности при СД прежде всего означает исключение возможности ее наступления до достижения и поддержания стабильной компенсации углеводного обмена как минимум в течение 2-4 месяцев до момента зачатия.

Самоконтроль
Для достижения стабильности течения СД необходимо проводить самоконтроль уровня глюкозы крови как минимум 7-8 раз в день: натощак, до и после основных приемов пищи, перед сном и в 3 часа ночи. Чем обусловлена необходимость такой частоты анализов? Дело в том, что для нормального развития плода женщина с СД должна иметь практически такие же показатели уровня глюкозы крови, как и беременная без СД. Поэтому в последних рекомендациях ведущих диабетических организаций для будущих мам с СД установлены целевые показатели гликемии.

Показатель / Гликемия (время контроля)	Нормы для глюкометров, калиброванных по плазме (ммоль/л)	Частота контроля
натощак		ежедневно
перед едой		ежедневно
через 1 час после еды		ежедневно
через 2 часа после еды		ежедневно
перед сном		ежедневно
3 часа ночи		ежедневно
Кетоновые тела		ежедневно
		каждые 6 недель
Эпизоды гипогликемий	отсутствие

*Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 2013 г.

Добиться таких значений можно только при постоянном самоконтроле с использованием индивидуальных приборов - глюкометров. Использование других средств контроля, дающих «примерный» уровень глюкозы крови во время беременности недопустимо. Даже незначительное, но хроническое повышение уровня глюкозы крови является основной причиной развития диабетической фетопатии - комплекса тяжелых осложнений и заболеваний ребенка, связанных с декомпенсированным диабетом матери во время беременности. Кроме того, плохая компенсация СД провоцирует возникновение острых осложнений диабета у матери, например, кетоацидоза или тяжелой гипогликемии. Только получив точный результат уровня глюкозы крови по глюкометру можно вовремя отреагировать на его повышение: сделать дополнительную инъекцию инсулина, правильно подобрать необходимую дозу препарата, изменить питание и интенсивность физической нагрузки.

Компенсация СД во многом зависит от точности показаний глюкометра, так как полученные результаты измерения служат ориентиром для изменения плана лечения. Во время беременности наиболее оптимально использовать глюкометры, калиброванные по плазме крови . Показатели таких приборов соответствуют референтным методам высококлассного лабораторного оборудования, что позволяет с максимальной точностью определять уровень глюкозы крови в каждом индивидуальном случае.

Означает ли вышесказанное, что будущая мама с СД должна бросить работу, свои увлечения и посвятить себя на время планирования и беременности всецело только контролю сахара крови? Конечно же, нет! Использование современных глюкометров, таких как Акку-Чек Мобайл, позволяет не только быстро и практически безболезненно получать достоверный и точный результат уровня глюкозы крови, но и делать это с максимальным комфортом и незаметно для окружающих. Уникальность глюкометра заключается в полном отказе от использования единичных тест-полосок и их дальнейшей утилизации. Технология без тест-полосок позволяет максимально упростить процесс измерения глюкозы крови и сделать возможным его проведение практически в любом месте и в любое время (на работе, в кафе, в общественном транспорте), не привлекая внимания окружающих. Акку-Чек Мобайл содержит тест-кассету с 50 тестами на непрерывной ленте, а также устройство для прокалывания с ланцетами в барабане, то есть все необходимые для измерения гликемии компоненты интегрированы в одном приборе. Поэтому процесс проведения измерения гликемии требует меньше простых шагов для получения точного результата: не надо доставать полоску, менять ланцет, а также каждый раз их утилизировать (ронять, подбирать и т. д.). Тест-кассета и барабан с ланцетами находятся в глюкометре до тех пор, пока все 50 тестов и 6 ланцетов не будут использованы.

В глюкометре Акку Чек Мобайл можно запрограммировать напоминание о необходимости измерения уровня глюкозы через 1 час, 1,5 часа или 2-3 часа после еды, что особенно важно во время беременности при употреблении разной по гликемическому индексу пищи. Кроме того, в программе прибора можно отмечать, когда был измерен каждый показатель глюкозы крови - до или после еды, задав целевой диапазон гликемии, чтобы глюкометр информировал о результатах выше или ниже целевых значений. В комплекте с глюкометром пользователю доступен USB кабель для подключения прибора к компьютеру. Теперь, в любое удобное время, можно увидеть отчеты об уровне глюкозы крови, отображаемые в виде подробных и интуитивно понятных графиков, нет необходимости скрупулезно записывать результаты измерений в дневник самоконтроля. Совместный с врачом анализ данных поможет быстро выявить проблемные места и принять верные решения по изменению лечения. Большой объем памяти, расчет средних показателей гликемии за последние несколько дней, недель и месяцев, графическое отображение гликемии до и после еды, возможность передачи данных в персональный компьютер - эти возможности глюкометра нового поколения позволяют молодым женщинам с СД чувствовать себя комфортно в современном мире и безопасно в волнительные 9 месяцев беременности.

Можно услышать мнение, что здоровый ребенок при диабете матери - это случайность, везение, единичный случай. На самом деле это огромный труд и терпение будущей мамы, а с помощью современных технологий - реально достижимый результат.

Материал подготовлен Н. Ю. Арбатской, к. м. н., доцентом кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ РНИМУ им. Н. И. Пирогова, врачом-эндокринологом Перинатального медицинского центра, г. Москва.

Синонимы : Diabetes mellitus

В заказ

Цена со скидкой:

465 ₽

Скидка 50%

Цена со скидкой:

465 + ₽ = 465 ₽

Р. RU-NIZ р. RU-SPE р. RU-KLU р. RU-TUL р. RU-TVE р. RU-RYA р. RU-VLA р. RU-YAR р. RU-KOS р. RU-IVA р. RU-PRI р. RU-KAZ р. р. RU-VOR р. RU-UFA р. RU-KUR р. RU-ORL р. RU-KUR р. RU-ROS р. RU-SAM р. RU-VOL р. RU-ASTR р. RU-KDA р. р. RU-PEN р. RU-ME р. RU-BEL

• Описание
• Состав
• Расшифровка
• Почему в Lab4U?

Срок исполнения

Анализ будет готов в течение 1 дня, исключая субботу и воскресенье (кроме дня взятия биоматериала). Вы получите результаты на эл. почту сразу по готовности.

Срок исполнения: 2 дня, исключая субботу и воскресенье (кроме дня взятия биоматериала)

Подготовка к анализу

Заранее

Не сдавайте анализ крови сразу после рентгенографии, флюорографии, УЗИ, физиопроцедур.

ВАЖНО: Уровень показателя в крови может значительно изменяться в течении суток, поэтому для сдачи анализа выберите интервал с 8.00 до 11.00.

Для проверки динамики показателя каждый раз выбирайте одинаковые интервалы сдачи анализа.

Обсудите с врачом прием лекарственных препаратов накануне и в день проведения исследования крови, а также другие дополнительные условия подготовки.

Накануне

За 24 часа до взятия крови:

Ограничьте жирную и жареную пищу, не принимайте алкоголь.

Исключите тяжёлые физические нагрузки.

От 8 до 14 часов до сдачи крови не принимайте пищу, пейте только чистую негазированную воду.

В день сдачи

60 минут до забора крови не курить.

15-30 минут перед забором крови находиться в спокойном состоянии.

Информация об анализе

Материал для исследования - Венозная кровь с ЭДТА, Плазма ЭДТА + стабилизатор глюкозы

Состав и результаты

• Состав комплексного исследования

Сахарный диабет (контроль гликемии)

Очень важно при ведении больных сахарным диабетом добиться оптимального содержания глюкозы в крови. Контроль уровня глюкозы в крови больной может проводить самостоятельно (портативными глюкометрами) или в лаборатории. Результат единичного определения глюкозы в крови показывает концентрацию глюкозы на момент взятия, поэтому сделать какие-либо предположения о состоянии углеводного обмена больного между измерениями не представляется возможным. Оценить углеводный обмен у больного за длительный период времени можно только определив концентрацию гликозилированного гемоглобина (HbA1c) в крови. Данное комплексное исследование рекомендуется больным сахарным диабетом для контроля состояния углеводного обмена и уровня глюкозы в крови.

Американская Диабетическая Ассоциация (1999 г.) рекомендует для пациентов, чья терапия была успешной (стабильный уровень углеводного обмена), проводить исследование HbA1c не реже 2-х раз в год, тогда как в случае изменения диеты или лечения следует увеличить частоту обследования до 4-х раз в год. В Российской Федерации согласно Целевой Федеральной программе «Сахарный диабет» исследование HbA1c больным сахарным диабетом рекомендуется проводить не реже 4 раз в год при любом типе диабета.

Интерпретация результатов исследования "Сахарный диабет (контроль гликемии)"

Интерпретация результатов анализов носит информационный характер, не является диагнозом и не заменяет консультации врача. Референсные значения могут отличаться от указанных в зависимости от используемого оборудования, актуальные значения будут указаны на бланке результатов.

Задачей сахароснижающей терапии при сахарном диабете является нормализация уровня глюкозы в крови. Исследования в рамках DCCT (DCCT Research Group, 1993) показали, что интенсивное лечение предохраняет пациента от развития отдалённых осложнений, таких как ретинопатия, нефропатия и нейропатия или значительно отодвигает срок их клинического проявления. Если пациенты строго придерживаются режима, направленного на нормализацию углеводного обмена, частота возникновения ретинопатии снижается на 75%, нефропатии - на 35-36%, на 60% уменьшается риск полинейропатий.

Ниже представлены терапевтические цели при лечении сахарного диабета по данным Целевой Федеральной программы «Сахарный диабет».

Наименование исследования		Референсные значения	Адекватный уровень	Неадекватный уровень
		4,0 - 5,0 (70 - 90)	5,1 - 6,5 (91 - 117)
	через 2 часа после еды	4,0 - 7,5 (70 - 135)	7,6 - 9,0 (136 - 162)
	перед сном	4,0 - 5,0 (70 - 90)	6,0 - 7,5 (110 - 135)

Таблица 1. Терапевтические цели при лечении сахарного диабета 1 типа.

Наименование исследования		Низкий риск ангиопатий	Риск макроангиопатий	Риск микроангиопатий
Самоконтроль глюкозы крови, ммоль/л (мг%)
	через 2 часа после еды

Таблица 2. Терапевтические цели при лечении сахарного диабета 2 типа.

Lab4U - медицинская онлайн-лаборатория, цель которой сделать анализы удобными и доступными, чтобы Вы могли заботиться о своем здоровье. Для этого мы исключили все затраты на кассиров, администраторов, аренду и прочее, направив деньги на использование современного оборудования и реактивов от лучших мировых производителей. В лаборатории внедрена система TrakCare LAB, которая автоматизирует лабораторные исследования и сводит к минимуму влияние человеческого фактора

Итак, почему без сомнений Lab4U?

• Вам удобно выбрать назначенные анализы из каталога, либо в строке сквозного поиска, у Вас всегда под рукой точное и понятное описание подготовки к анализу и интерпретация результатов
• Lab4U моментально формирует для Вас список подходящих медцентров, остается выбрать день и время, рядом с домом, офисом, детским садом или по пути
• Вы можете заказать анализы для любого члена семьи в несколько кликов, один раз внеся их в свой личный кабинет, быстро и удобно получив результат на почту
• Анализы выгоднее средней рыночной цены до 50%, так Вы можете направить сэкономленный бюджет на дополнительные регулярные исследования или другие важные траты
• Lab4U всегда онлайн работает с каждым клиентом 7 дней в неделю, это значит что каждый Ваш вопрос и обращение видят руководители, именно за счет этого Lab4U постоянно улучшает сервис
• В личном кабинете удобно хранится архив ранее полученных результатов, вы легко сравните динамику
• Для продвинутых пользователей мы сделали и постоянно совершенствуем мобильное приложение

Мы работаем с 2012 года в 24 городах России и выполнили уже более 400 000 анализов (данные на август 2017 года)

Команда Lab4U делает все, чтобы малоприятная процедура стала простой, удобной, доступной и понятной. Сделайте Lab4U своей постоянной лабораторией